04005 – nový signální výkon pro stomatologické výrobky

Pokud si s pacientem domluvíte protetickou práci hrazenou alespoň částečně ze zdravotního pojištění, která ale bude vykázána až v prvním pololetí 2022, musíte do 31. 12. 2021 vykázat signální výkon 04005. Tím zajistíte, že poskytnutá péče bude hrazena za podmínek vyplývajících z dosavadních právních předpisů platných pro rok 2021.

Nový signální kód 04005 ( SIGNÁLNÍ KÓD O SJEDNÁNÍ POSKYTNUTÍ STOMATOLOGICKÉHO VÝROBKU podle přílohy č. 4 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění platném do 31. 12. 2021.) budou poskytovatelé využívat k oznámení (vykázání), že s pojištěncem sjednali v období od října do prosince 2021 hrazený stomatologický výrobek. V případě, že takový výrobek bude pojištěnci z jakýchkoliv důvodů dodán a následně vykázán až v prvním pololetí roku 2022, zdravotní pojišťovna prostřednictvím vykázaného kódu 04005 ověří, že jde o výrobek, jehož poskytnutí bylo sjednáno ještě za účinnosti dosavadních právních předpisů, a tudíž o výrobek, který lze uhradit podle přechodného ustanovení zákona v rozsahu a za podmínek vyplývajících z dosavadních právních předpisů.

Příkladem může být sjednání korunky plášťové z plastu (kód 0081111, resp. 0081112). Podle nové právní úpravy již takový výrobek nebude hrazen ze zdravotního pojištění. Sjednal-li však poskytovatel s pojištěncem zhotovení korunky plášťové z plastu v roce 2021 a učinil-li o tom záznam do zdravotnické dokumentace, bude podle přechodného ustanovení zákona možno korunku plášťovou z plastu odevzdat a vykázat i v přechodném období. K ověření, že ke sjednání došlo v roce 2021, poslouží signální výkonový kód 04005 – (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD O SJEDNÁNÍ POSKYTNUTÍ STOMATOLOGICKÉHO VÝROBKU podle přílohy č. 4 ve znění platném do 31. 12. 2021.

Datum vykázání výkonu musí korespondovat s datem, kdy bylo zhotovení výrobku sjednáno i se záznamem ve zdravotní dokumentaci pacienta. Pacient musí být v tomto smyslu také informován.

Lze doporučit, aby poskytovatelé vykazovali v období od října do prosince 2021 kód 04005 vždy, když se s pojištěncem dohodnou na poskytnutí některého stávajícího výrobku. Zajistí si tak možnost takový výrobek vykázat i v prvním pololetí 2022 pro případ, že by jej nestihli odevzdat a vykázat ještě v roce 2021.
 
Stávající výrobek (tedy výrobek podle dosavadních předpisů), který nebyl do konce roku 2021 signalizován kódem 04005, zdravotní pojišťovna v roce 2022 odmítne uhradit. Stejně tak odmítne uhradit i stávající výrobek, který sice byl včas signalizován, ale byl vykázán až po skončení přechodného období (tedy po 30. červnu 2022).
 

Ortodoncie

V podstatě všechny ortodontické výrobky v kategorii b a c budou od ledna 2022 hrazeny jen pojištěncům do 22 let věku. Pokud byla dohoda o poskytnutí takového ortodontického výrobku uzavřena v roce 2021, byl o tom učiněn záznam ve zdravotnické dokumentaci a vykázán kód 04005, pak je možno takový ortodontický výrobek pojištěnci odevzdat a zdravotní pojišťovně vykázat ještě v přechodném období, tedy od 1. ledna do 30. června 2022, podle stávajících podmínek, tedy i u pacientů starších 22 let. Potud je princip stejný jako u protetických prací.

Jednoduchý deskový nebo foliový snímací aparát do 4 prvků (drát, 1 šroub), který je poskytován pojištěnci v rámci retenční fáze léčby ortodontických anomálií fixním ortodontickým aparátem na jeden zubní oblouk zahájené před rokem 2022, má režim odlišný. U tohoto aparátu, je-li součástí léčby zahájené před rokem 2022, se ještě po celý rok 2022 neuplatní věkové omezení. Nezáleží tak na tom, kdy bylo poskytnutí tohoto aparátu sjednáno (zda ještě v roce 2021 nebo až v roce 2022). Neplatí zde ani přechodné období do konce června 2022. 
Rozhodující je jen to, že aparát se poskytuje v retenční fázi léčby zahájené před rokem 2022 a že byl odevzdán a vykázán kdykoliv v roce 2022. Signální kód 04005 se v tomto případě nevykazuje. Výrobek se bude v roce 2021 vykazovat dosavadním kódem (76031, 76032, 86031), v roce 2022 pak novými kódy (které zatím nebyly publikovány), a to bez ohledu na to, kdy se na jeho poskytnutí poskytovatel a pojištěnec dohodli.



Všechny naše ambulantní systémy podporují jak samotné vykázání kódu 04005, tak i přepis nebo zápis vhodného textu do zdravotní dokumentace.

Za Vaši případnou zpětnou vazbu budeme rádi.

 


Zdroje a další informace:
ČSK a Metodika pro vykazování kódu 04005

 

Jak se Vám líbil článek?

Celkové hodnocení: 5/5